武大口腔远程医疗协作单位申请表

申请单位基本信息

单位名称：

统一社会信用代码：

单位性质：

公立民营其他

单位法人：

单位地址：

椅位数：

设备情况：

单反/微单相机 CBCT 曲面断层机牙片机显微镜

远程医疗负责人

姓名：

职务：

电话：

邮箱：

申请单位基本情况

医生人数：

护士人数：

医生职称情况：

正高级职称人

副高级职称人

中级职称人

初级职称人

医生学历情况：

博士及以上人

硕士人

本科人

大专人

其他人