武汉大学口腔医院 2014年第四季度医疗质量与安全交叉检查通知
一、时间：2015年1月13日
二、检查组成员：医务处处长、各分门诊主任、医务处行政管理人员、各科室质控员。
三、主要内容
依据2014年第三季度医疗质量与安全检查后下发给各科室的《武汉大学口腔医院医疗质量与安全评估结果反馈表》中各科室存在的问题进行复查，监督各科室持续性改进的情况。在此基础上，为迎接2015年4月医疗机构评审的初审，各检查组将依据原《三级口腔医院评审标准实施细则（征求意见稿）》着重检查以下几个方面：
（一） 科室管理
重点检查科室是否建立本科室的质量与安全指标，明确设立科室质控员；各专业、各岗位“三基”培训及考核制度落实情况，在岗人员参加“三基”培训覆盖率应达到100%。
（二） 医疗质量控制制度管理
重点检查各专业科室临床技术操作规范和临床诊疗指南的制订与培训学习情况；科级医疗质量监督管理制度，岗位职责的制订与培训学习情况。
（三）临床路径和单病种管理
在继续抽查门诊科室医师临床路径知晓率，复查各临床科室临床路径指标的汇总与分析的基础上，重点检查临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查情况及是否有单病种质量指标信息台账。
（四）关键环节管理
着重检查各门诊科室运行病历，每个科室至少检查3-5份病历。着重检查3-5名不同级别的外科病房医护人员急危重症患者应急预案、抢救设备操作规程知晓率。
（五）手术安全管理检查组
抽取3-5名不同级别的医护人员进行急诊抢救模拟训练（放射、外门、病房、急诊科）。
（六）医疗技术管理
复查病理申请单（常规组织病理活检及冰冻）书写是否规范（各病房需抽查至少30份，粘膜、外科、牙周门诊科室5-10份）基础上，重点检查各专业高风险诊疗技术目录, 有无医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库。
（七）医疗风险防范管理
复查各科室随访率，抽查3-5名不同级别的医护人员临床危急值报告制度及流程基础上，重点检查针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施情况。
（八）诊疗安全管理
复查门诊知情同意书签署情况，抽查3-5名不同级别的医师患者病情评估管理制度、操作规范与流程的知晓情况。重点检查患者身份的确认制度、方法及其核心程序和流程的知晓度和执行情况。调查医护人员关于开具医嘱和紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与规定的知晓度以及医疗安全不良事件上报制度及工作流程的知晓度。
（九）患者安全管理
抽查3-5名不同级别的医护人员对患者参与医疗安全制度《关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定》的知晓情况。重点检查坠床/坠椅、跌倒的风险评估率、质量监控指标数据收集和分析；患者跌倒、坠床/坠椅等意外事件报告、处置流程知晓率。
（十）医务管理组
重点检查1.手术治疗管理：①科室手术医师资格分级授权动态管理情况；②手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料；③术前病情评估与术前讨论执行情况；④手术部位/治疗牙位识别标识执行情况；⑤病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，追踪与讨论的执行和记录情况； ⑥手术后并发症的风险评估和预防措施执行情况。医务人员对于手术后常见并发症知晓情况； ⑦患者术后医疗、护理和其他服务计划制订情况； ⑧科室“非计划再次手术”汇总与分析情况。
2.住院诊疗管理： ①缩短平均住院日医护人员知晓度和执行度； ②对急诊抢救的患者、住院、有创诊疗、门诊输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份的执行情况。
3.药物使用管理： ①麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定执行情况； ②高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的相关规定执行情况；③包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放是否有明晰的“警示标识”； ④相关员工对于管理要求的知晓度、是否具备识别技能。
四、有关要求
1.交叉检查、交流学习实行组长负责制，组长对检查、学习工作全面负责。
2.检查小组按《医疗质量控制综合考评细则》、《门 （急） 诊 电 子 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准》等标准，对全院医疗质量与安全进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查，以促进医疗质量持续改进。形成文字资料（纸质版和电子版同时上交），于2015年1月20日前报质控办胡文处。
3.质控办将适时召开2014年第四季度医疗质量与安全检查总结汇报会。
4.检查学习过程中如遇其他问题请与质控办联系。
联系人：尚姝环 15271824496 87686377
胡 文 13886150096 87686377
e-mail 87292134@qq.com
质控办
2014年12月30日