颌骨囊肿

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概述 编辑本段

     颌骨囊肿可根据组织来源和发病部位而分类。由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的,称为牙源性颌骨囊肿(odontogenic cyst)。由胚胎时期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性颌骨囊肿。

分类 编辑本段

(一)牙源性颌骨囊肿
1.根尖周囊肿  :
是由于根尖肉芽肿,慢性炎症的刺激,引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化,周围组织液不断渗出,逐渐形成囊肿。如果根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿,则称为残余囊肿。

根尖周囊肿

2.始基囊肿:  发生于成釉器发育的早期阶段,釉质和牙本质形成之前,在炎症和损伤刺激后,成釉器的星形网状层发生变性,井有液体渗出,蓄积其中而形成囊肿。

始基囊肿

3.含牙囊肿 : 又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后,在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自一个牙胚(含一个牙);也有来自多个牙胚(含多个牙)者。其好发部位依次为:下颌第三磨牙、上颌尖牙、上颌第三磨牙、下颌前磨牙区。此外,在牙萌出期,位于软组织内的含牙囊肿,称为萌出期囊肿。

含牙囊肿

4.牙源性角化囊肿  :系来源于原始的牙胚或牙板残余;囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。囊壁的上皮表层覆有不全角化或正角化的角化层,囊内含角化物。角化囊肿可以癌变。
       目前多数学者,包括WTO的分类中,都认为它就是始基囊肿;但不能解释角化囊肿的含牙率较高及内容物为黄白油脂样角化物又与始基囊肿所含清亮囊液不同,故二者还是区别的。

(二)非牙源性囊肿
1.球上颌囊肿  :
是由内侧鼻突(球状突)与上颌突联合处残存上皮发展而成。
2.鼻腭管囊肿  :又称切牙管囊肿,由鼻腭管残存上皮发展而成。
3.正中囊肿  :是发生在上下颌骨正中联合缝内的囊肿。发生在上颌者称腭正中囊肿,较多见,发生在下颌正中线上者称为下颌正中囊肿。
4.鼻唇囊肿  :多数学者认为是内侧鼻突、外侧鼻突、上颌突三者联合处残存上皮发展而成。也有学者认为是胚胎性鼻泪管的残存上皮发展而成。

(三)血外渗性囊肿 
血外渗性囊肿主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成,与牙组织本身无关。


临床表现 编辑本段

(一)牙源性颌骨囊肿
1.颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。
2.可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙;始基囊肿、角化囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部;含牙囊肿除下颌第三磨牙区外,上颌尖牙区也是好发部位。
3.牙源性颌骨囊肿生长缓慢,初期无自觉症状。若继续生长,骨质逐渐向周围膨胀,则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时,表面骨质变为极薄之骨板,扪诊时可有乒乓球样的感觉,并发出所谓羊皮纸样脆裂声,最后此层极薄的骨板也被吸收时,则可发生波动感。
4.由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄,所以一般囊肿大多向颊侧膨胀;但角化囊肿可有1/3 病例向舌侧膨胀,并穿破舌侧骨壁。
5.当下颌囊肿发展过大,骨质损坏过多时,可能引起病理性骨折。
6.如邻近牙受压,根周骨质吸收,可使牙发生移位、松动与倾斜。
7.根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时,可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出;如为角化囊肿,则可见似皮脂样物质。
8.囊肿如有继发感染,则出现炎症现象,病员感觉胀痛、发热、全身不适等。
9.除根端囊肿外,其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在;
10.角化囊肿还有显著的复发性和癌变能力。
11.角化囊肿综合征:临床上牙源性颌骨囊肿可为单发,亦可为多发性。一般以单发性为多见。多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣(或基底细胞癌),分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状时,称为“痣样基底细胞癌综合征”或“多发性基底细胞痣综合征”。如临床上仅为多发性角化囊肿井无基底细胞痣(癌)等症状时,也可称为角化囊肿综合征。

(二)非牙源性囊肿
1.囊肿多见于青少年。
2.可发生于面部不同部位。
3.其症状与牙源性囊肿大致相似,即主要表现为颌骨骨质的膨胀。根据不同部位可出现相应的局部症状。
*球上颌囊肿 : 发生于上颌侧切牙与尖牙之间,牙常被排挤而移位。x线片上显示囊肿阴影在牙根之间,而不在根尖部位。牙无龋坏变色,牙髓均有活力。  
*鼻腭管囊肿 : 位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。
*正中囊肿 : 位于切牙孔之后,腭中缝的任何部位。x线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。
*鼻唇囊肿 : 位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。x线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。   

(三)血外渗性囊肿 
1.在颌骨囊肿中,血外渗性囊肿最为少见。
2.多发生于青壮年。
3.病员可有明显损伤史,但不为病员所注意的咬合创伤也可引起。
4.牙数目正常,无移位现象。
5.由于囊肿无明显上皮衬里,仅为一层纤维组织,故x线片上边缘常不清楚。
6.临床应注意的是,血友病也可引起颌面骨的血外渗性囊肿,称为血友病假瘤。


诊断 编辑本段

 (一)牙源性颌骨囊肿
1.病史
2.临床表现
3.穿刺检查:
是一种比较可靠的诊断方法。
 穿刺可得草黄色囊液,在显微镜下可见到胆固醇晶体;角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样(皮脂样)物质混杂其中。将抽出物作角蛋白染色检查均有助于对角化囊肿的诊断。
4.x线检查
 囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影,边缘整齐,周围常呈现一明显白色骨质反应线,但角化囊肿中有时边缘可不整齐。根端囊肿在口腔内可发现深龋、残根或死髓牙。其他牙源性囊肿在口内可能有缺牙。
5.病理检查
 应当指出:临床上牙源性囊肿与成釉细胞瘤,尤其是囊肿与成釉细胞瘤同时存在的病例,有时很难区别,须借助病理检查方能最后确诊。

(二)非牙源性囊肿
 非牙源性颌骨囊肿主要凭借特定的部位及与牙的关系,借以与牙源性囊肿相鉴别。

颌骨囊肿


治疗 编辑本段

(一)牙源性颌骨囊肿
 应采用外科手术摘除。
1.口内法颌骨囊肿摘除术
  适用于上颌骨囊肿和需同时拔除病原牙的下颌骨中、小型囊肿。
1.选用蒂在前庭沟的梯形或弧形切口
2.切开粘骨膜、翻瓣、用骨凿、骨钳去除表面骨质,显露囊肿用骨膜分离器和刮匙仔细将囊壁与骨质分离,彻底摘除囊肿或刮除全部囊壁;
3.修整骨腔锐利的边缘及清除骨残屑,冲洗创口彻底止血后,严密缝合口腔内创口。 

口内法颌骨囊肿摘除术

 2.口外法颌骨囊肿摘除术
   适用于位于下颌体、下颌角及下颌升支部的大型囊肿。
*患侧下颌骨下缘下1.5~2㎝处作平行于下颌骨下缘的切口
*切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜后,避开面神经下颌缘支,处理面动、静脉,向上翻瓣达下颌骨下缘
*切开骨膜,分离暴露囊肿表面骨质,用骨凿、骨钳去除骨质显露囊肿。分离囊肿,囊腔内牙的处理,摘除囊肿及创口处理等同上述口内法。

口外法颌骨囊肿摘除术

3.注意事项
*角化囊肿容易复发可发生恶变,因此手术刮除要求更彻底;
*在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创,或加用冷冻疗法,以消灭子囊,防止复发。
*必要时还可考虑在囊肿外围切除部分骨质。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿,应考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除,立即植骨。
4.颌骨囊肿摘除后遗留死腔的处理方法:
 颌骨囊肿摘除后所遗留的死腔,常常是创口延期愈合的主要原因,因此处理好死腔,特别是上颌骨囊肿摘除后的死腔就显得特别重要。消灭死腔的方法有以下几种:
*碟形手术:将遗留的骨腔边缘尽量用咬骨钳或骨凿去除,使近圆形的骨腔变为似浅碟状的骨腔,这样外覆的肌或软组织可以压向腔底以消灭死胯。这种方法特别适用于下颌囊肿摘除术后,但对上颌囊肿,由于解剖的关系,作用不大。 
*血块充填法:即任遗留的骨腔内充满血块待其自行机化。这种办法适用于小的囊肿术后。
*囊腔植骨术:在遗留的囊腔内植骨促使骨化。骨源有自体碎骨(多取自髂嵴)、异体脱矿骨(取自胎儿更好)、异体冷冻干燥骨等。此法特别适用于上颌大的囊腔的处理。
*生物材料置入:目前多选用羟基磷灰石颗粒,可取得消灭死腔及促使与骨结合的效果。
*成形性囊肿切开加囊肿摘除术:成形囊肿切开术亦称袋形缝合术,即从口内打开囊肿切除部分囊壁及黏膜,井将黏膜与囊膜相互缝合,使囊腔与口腔相通,引流自如。由于没有囊液聚集消除了压力,囊腔可逐渐自行缩小,变浅。以后可再采用手术的方法将剩余的囊膜摘除,由于死腔不大,封闭也就很容易。这一方法的另一优点是仅在口内手术即可,不必从口外做切口,特别适用于大型或巨型囊肿。其缺点是疗程较长;对角化囊肿应慎用本法。对萌出性囊肿也应采取此法。

(二)非牙源性囊肿
    一旦确诊后,应及时早期进行手术治疗,以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。手术方法与牙源性囊肿相同,但一般均从口内进行手术,无需口外切口。

(三)血外渗性囊肿
1.虽然有人曾提出血外渗性囊肿可自行停止生长而持观察的意见,但临床上多数仍呈进行性生长。因此,血外渗性囊肿仍宜采用手术治疗,以免日久波及有关牙根。
2.其手术方法与牙源性囊肿相同;手术途径则应视囊肿位置、大小而定。
3.对血友病引起的外渗性囊肿须在手术前 后进行处理,如给以血友病者球蛋白注射等,切不可掉以轻心。

 


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