复发性阿弗他溃疡

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背景 编辑本段

     复发性阿弗他溃疡(recurrent ahthous ulcer,RAU)是最常见的口腔砧膜病。流行病学调查显示,每5个人中即有1人至少发生过1次溃疡,且不论男女、年龄、人种均可发生。目前,RAU的病因及致病机制仍不明确。RAU的诱因可能是局部创伤、精神紧张、食物、药物、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏。系统性疾病、遗传、免疫及微生物在RAU的发生、发展中可能起重要作用。
     RAU预示着机体可能有潜在系统性疾病,如胃肠、血液和内分泌系统的疾病,但临床上大部分患者身体健康,无系统性疾病。

 


描述性定义 编辑本段

 复发性阿弗他溃疡的溃疡灼痛明显,呈圆形或椭圆形,具有周期性、复发性、自限性的特征。RAU又称为复发性阿弗他性口炎(recurrent aphthous stomatitis,RAS)、复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer,ROU)、复发性口疮(recurrent ahthae)或canker sores。是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病,患病率高达20%左右,居口腔黏膜病的首位。

 


流行病学 编辑本段

 不同区域或民族的RAU罹患率不同,一般报道RAU的患病率接近20%。各年龄段均可能发生,一般40 岁以下者多发,首次发作在20岁左右,女性多见,白种人、不吸烟者、经济条件好的人群多发。在美国,患病率最高可达60%,人种或社会环境不同,患病率可在5%一60%内波动。瑞士RAU的患病率为17.7%,西班牙为1.9%,印度为0.1%。美国约有1%的儿童患RAu,其中35%一40%首发于5岁前,21.7%随着年龄增长发作频率增加。70 岁以上老人患病率仅为1.7%。


病因 编辑本段

 虽然至今仍不能完全明确RAU的确切病因,但多数学者认为RAU的发生是多种因素综合作用的结果。免疫、遗传和环境可能是RAU发病的“三联因素”,即遗传背景与适当的环境因素(包括精神神经体质、心理行为状态、生活工作和社会环境等)可引发异常的免疫反应而出现RAU特征性病损。也有人提出“二联因素”论,即外源性因素(病毒和细菌)和内源性诱导因素(激素的变化、精神心理因素、营养缺乏、系统性疾病及免疫功能紊乱)相互作用而致病。


 1.遗传因素:有资料表明,40%的RAU患者有明显的家族遗传倾向。有遗传史的患者发生溃疡的年龄较早且症状严重,提示RAU患者可能存在某些病理性遗传物质。近期的分子流行病学调查发现,部分患者人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)某些位点如HLAA2、B12及B5的出现频率明显高于健康人,而且该病患者染色体结构畸变率也明显高于健康人。


 2.免疫因素:近年来对RAU的病因研究多集中在免疫学方面,其中又以细胞免疫学方面为主。研究显示,RAU患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 95%以上属于正常范围,补体C3、C4也属正常范围。但患者存在细胞免疫功能下降和T淋巴细胞亚群失衡,半数RAU患者血循环免疫复合物高于健康人,切片免疫荧光发现存在自身杭体,有研究者用家兔自身抗原免疫家兔产生RAU的动物模型,这些均表明人类RAU的发生与自身免疫相关。在RAU患者病灶血管周围有大量淋巴细胞及单核细胞浸润。RAU活动期及恢复期外周血和唾液中肿瘤坏死因子α(tumornecrosi,factor-α,TNF-α)、IL-6均高于健康人。用左旋咪哇治疗RAU,随着血清中TNF-α的减少,患者病情也相应减轻,间歇期延长,表明细胞免疫功能异常参与了RAu发病过程。


 3.其他因素:患系统性疾病的患者易发生RAU,主要是通过影响免疫系统而致病。RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎等有关。研究表明:30%-48%的RAU患者有消化道疾病,其中9%以上有消化道溃疡。女性经前期血清孕酮含量偏低可致RAU复发。病毒可能是RAU的始动因子,但目前尚未在患者血清中查出相关抗体,亦未见从RAU病损组织中分离出病毒的报道。细菌对RAU的作用已提出了多年,与RAU关系密切的细菌有血链球菌及幽门螺杆菌。体内超氧自由基的生成和清除率不平衡、血栓素B2 和6酮前列腺素比例失调及总体水平下降可引发RAU。微循环障碍致血流速度慢,血液流量低,毛细血管静脉端管径扩张,造成局部缺血、缺氧从而引起勃膜损伤,溃疡形成。血清中缺锌、缺铁、高铜等与RAU的发生有一定相关性。有报道称戒烟亦可诱发RAU。牙膏中的成分12-烷硫酸钠可能刺激黏膜,诱发RAU。
 

4.中医病因机制:祖国医学界早已对RAU有记载。按照中医的理论体系,RAU有以下几种病因:一是外感六淫,主要是燥、火两邪,燥邪干涩,易伤津液,火为阳邪,其性炎上,津伤火灼,口疮乃发。故口疮多在秋季及气候突变时容易复发。二是饮食不节,由于过食辛辣肥厚之品或偏食,致火热内生,循经上攻,熏蒸口舌,并常耗伤心肺肾之阴津,致口疮发生。三是情志过极,患者素日思虑过度,心烦不寐,五志郁而化火,心火亢盛,上炎熏灼口舌,或心火下移于小肠,循经上攻于口,均可致口舌生疮;或平素多有郁怒,肝郁气滞,肝气不疏,郁而化火,暗耗阴血,致冲任经脉不调,经行之时,经气郁遏更甚,肝火旺盛,上灼口舌而致口疮。四是素体阴亏,患者素体阴液不足,或久病阴损,虚火内生,灼伤口舌,乃至口舌生疮。五是劳倦内伤,或久病伤脾,脾气虚损,水湿不运,上渍口舌,而致口疮;或郁久化热,湿热上蒸,亦可致口疮。更有甚者,脾气虚极,伤及脾阳,脾阳不足,寒湿生热,上渍于口,可发口疮。六是先天察赋不足,或久用寒凉,伤及脾肾,脾肾阳虚,阴寒内盛,寒湿上渍口舌,寒凝血淤,久致口舌生疮。总之外感六淫燥火,内伤脏腑热盛是致病主因,主病之脏在于心和脾(胃)。

 


病理 编辑本段

 RAU病损的早期黏膜上皮细胞内及细胞间水肿,可形成上皮内疱。上皮内及血管周围有密集的淋巴细胞、单核细胞浸润;随后有多形核白细胞、浆细胞浸润,上皮溶解破溃脱落,形成溃疡。RAU病损的溃疡期表现为溃疡表面有纤维素性生出物形成假膜或坏死组织覆盖;固有层内胶原纤维水肿变性、均质化或弯曲断裂、甚至破坏消失;炎细胞大量浸润;毛细血管充血扩张,血管内皮细胞肿胀,管腔狭窄甚至闭塞,有小的局限性坏死区,或见血管内玻璃样血栓。重型RAU病损可深及粘膜下层,除炎症表现外,还有小唾液腺腺泡破坏、腺管扩张、腺管上皮增生、直至腺小叶结构消失,由密集的淋巴细胞替代,呈淋巴滤泡样结构。

 

临床表现及分类 编辑本段

 RAU为反复发作的圆形或椭圆形溃疡,具“黄、红、凹、痛”特征,即损害表面覆有黄色或灰白色假膜;周边有约1mm 的充血红晕带;中央凹陷,基底柔软;灼痛明显。发作周期约数天或数月,具有不治而愈的自限性。临床分类有多种,曾有人将白塞病列人其中,近年来认识到后者的发病原因、基本病理变化以及转归、预后均有其特征性,因而认为白塞病不应划归为RAU。目前公认的分类为3种类型:轻型、重型及疱疹样溃疡。
 1.轻型 (minor aphthous ulcer,MiRAU):约占RAU患者的80%,多数患者初发病时均为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软愕等无角化或角化较差的黏膜,附着龈及硬腭等角化豁膜很少发病。RAU初起为局灶性黏膜充血水肿,呈粟粒状红点,灼痛明显,继而形成浅表溃疡,圆形或椭圆形,直径<5mm。约5d左右溃疡开始愈合,此时溃疡面有肉芽组织形成、创面缩小、红肿消退、疼痛减轻。约7至10d溃疡愈合,不留瘫痕。
 溃疡一般为3-5个,散在分布。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等,有的患者会出现此起彼伏、迁延不愈的情况。有些患者有较规则的发病周期如月经前后,或常在劳累之后发病。一般无明显全身症状与体征。

 

2.重型 ( major aphthous ulcer,MaRAU):亦称复发性坏死性黏膜腺周炎或腺周口疮。溃疡大而深,愈合后可形成瘢痕或组织缺损,故也称复发性瘫痕性口疮。该型约占8%左右。好发于青春期。
 溃疡大而深,似“弹坑”状,可深达黏膜下层腺体及腺周组织,直径可大于1cm,溃疡周围组织红肿微隆起,基底微硬,表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织。
 溃疡持续时间较长,可达1-2个月或更长。通常是1-2个溃疡,但在愈合过程中又可出现1个或数个小溃疡。疼痛剧烈,愈后可留瘫痕。初始好发于口角,其后有向口腔后部移行趋势。发生于口腔后部如舌愕弓、软硬腭交界处时可造成组织缺损,影响言语及吞咽。可伴全身不适、局部淋巴结肿痛。溃疡可在先前愈合处再次复发。


 

3.疱疹样溃疡(herpetiform ulcers,HU):亦称口炎型口疮,约占RAU患者的10%左右。好发于成年女性,好发部位及病程与轻型相似,但溃疡直径较小,约2mm ,溃疡数目多,可达十几个或几十个,散在分布,似“满天星”。邻近溃疡可融合成片,黏膜充血发红,疼痛最重,唾液分泌增加。可伴有头痛、低热及全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
 有研究者对AIDS与RAU类型的相关性进行了研究,发现94例HIV病毒感染者中,29.03%发生MiRAU,40.32%为MaRAU,6.2%为HU。其中发生MaRAU的患者CD8+、CD4+及CD4 +/CD8+细胞数最低,病毒量最高。表明MaRAU的发生与其免疫状况直接相关。

 


诊断与鉴别诊断 编辑本段

 RAU的诊断主要依据病史特点(复发性、周期性、自限性)及临床特征(黄、红、凹、痛)。没有特异性的实验室诊断依据及病理检查依据,因此不必做实验室检查及活检。但多数学者主张常规做血常规检查,以便及时发现因营养不良或血液疾病或潜在的消化道疾病[。对大而深、病程长的溃疡,应警惕癌性溃疡的可能,必要时做活检明确诊断。
 对长期不愈的溃疡应有警惕,学界普遍认为MaRAU应与癌性溃疡、结核性溃疡、创伤性溃疡和坏死性涎腺化生相鉴别,以区别溃疡的良性或恶性预后。MiRAU及HU应与口腔黏膜单纯疱疹鉴别。
 1.癌性溃疡:老年人多见,溃疡多不规则,可呈菜花状,边缘外翻,基底出现浸润性硬结,无明显疼痛,病程长,经久不愈或逐渐扩大,病检可见癌变细胞及组织。
 2.结核性溃疡:形态不规则,基底暗红色桑套样肉芽组织增生,溃疡经久不愈,病理检查见特征性结核结节或结核性肉芽肿。
 3.创伤性溃疡:往往有明显的局部刺激因素且溃疡发生部位及形态与刺激因素吻合,去除刺激后溃疡很快愈合,但如果任其发展,则有癌变可能。
 4.口腔黏膜单纯疤疹:好发于婴幼儿及年老体弱者,早期以成簇的小水疤为主要表现,疤破后会融合成较大的糜烂面或不规则的溃疡。复发与诱因有明确关系,复发前常伴有咽喉痛、乏力等前驱症状,发病期间多伴有明显全身不适。
 


疾病治疗 编辑本段

 RAU病因尚不明确,目前仍无根治的特效方法。治疗原则是消除病因、增强体质、对症治疗,以减少复发次数,延长间隙期,减轻疼痛,促进愈合。治疗主张全身和局部、中医和西医、生理和心理相结合。
 以下是近年国内外报道的多种治疗方法:
 1.局部物理治疗:包括激光、低频超声、化学腐蚀(如:硝酸银)、物理屏障(如:氰基丙烯酸盐粘合剂)。
 2.局部抗菌药物:氯己定含漱液、金霉素药膏。
 3.局部皮质类固醇:氢化可的松或氟轻氢化泼尼松龙(triamcinolone)药膜、倍氯米松含漱液或喷雾剂等。
 4.局部止痛剂:苄达明(benzydamine)含漱液或喷雾剂、局部麻醉凝胶。
 5.其他局部抗炎制剂:氨来占诺(amlexanox)、色甘酸钠(sodium cromoglycate)止咳糖浆、前列腺素E2胶、局部粒细胞一巨噬细胞刺激因子、阿司匹林含漱液、双氯酚酸(diclofenac)、胃溃宁(sucraifate)。
 6.全身用药:泼尼松龙(prednisolone)、咪哇硫嘌呤(azathioprine)、左旋咪唑(levamisole)、秋水仙素(colchicine)、贝通(pentoxifylline)、氨苯砜(dapsone)、甲氰咪胍(cimetidine)、转移因子等。
     关于“局部治疗”:目前认为局部治疗是最好的治疗RAU的方法,抑制局部免疫反应,解除不适症状,预防继发感染。局部皮质类固醇是目前世界各国治疗RAU最常用的方法。可以用含漱液、药膏、霜剂或药膜给药,有减轻症状,促进愈合的作用。氨来占诺有抗过敏抗炎作用,据报道5%氨来占诺口腔贴片/糊剂可减轻RAU患者的疼痛、缩短愈合时间。双氯酚酸较利多卡因能更有效地减轻疼痛。
     关于“全身治疗”:反复发作或溃疡症状严重者应全身用药。可使用皮质类固醇泼尼松龙,或与咪唑硫嘌呤一同用药,但要注意其副作用。亦可用抗肿瘤坏死因子α的药物:贝通,0.4g,3次/d,副作用有胃肠不适。秋水仙素能减缓疼痛,缩短发作频率。其机制可能是可降低嗜中性细胞的趋化功能。副作用有胃肠道不适、腹泻,长期使用可引起男性不育。有报道称左旋咪唑与中药合用可减少溃疡数目,减少复发,延长间隙期。
     关于“中医药治疗”:成药可用昆明山海棠片,有良好的抗炎和抑制增生作用,可抑制毛细血管通透性,减少炎性渗出。毒副作用较小,但长期使用应注意血象改变和类似肾上腺皮质激素的副作用。辨证施治可根据四诊八纲进行。脾胃伏火型宜清热泻火、凉血通便,方用凉隔散、清胃散、玉女煎等。心火上炎型宜清心降火、凉血利尿,方用导赤散、泻心汤、小蓟子饮等加减。肝郁蕴热型宜清肝泻火、理气凉血,方用龙胆泻肝汤、小柴胡汤等。阴虚火旺型宜滋阴清热,方用六味地黄汤、杞菊地黄汤、甘露饮等。脾虚湿困型宜健脾化湿,方用健脾胜湿汤、五荃散、平胃散等。气血两虚型宜气血双补,方用补中益气汤、参苓白术散等。


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最近更新: 1904 天以前
创建者: 武大口腔百科词条组
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